＜災害アンケート＞

Ｑ１．お住まいの市町村をご記入ください。

Ｑ２．今回の災害が起こる前に何か備えをしていましたか？

　□ 備えていた

　　□ インスリン、針　　□ 測定チップ、センサー　　□ 測定器　　□ 消毒綿　　□ ブドウ糖

　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　□ 特に備えていなかった

Ｑ３．今回の台風で被害に遭われましたか？

　□ 遭った　　　→ Ｑ４へ　　　　　　

□ 遭わなかった　→ Ｑ９へお進みください

Ｑ４．被害の内容について、該当するものを選択してください

　□ 停電　　　□ 断水　　　□ 浸水（床上床下）　　　□ 帰宅困難

　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ５．被害はどのくらい続きましたか？

　□ １日以内　　　□ １日～３日　　　□ それ以上（　　　日）　　　□ その他

Ｑ６．食事はできましたか？

　□ 普段通りできた　　　

　□ 偏りがあった（具体医的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　□ できなかった

Ｑ７．災害中病院に行くこと、また担当医と連絡をとることは可能でしたか？

　□ 可能だった　　　

　□ 不可能だった　　　

　□ 病院に行く予定はなかったので不明

　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ８．役に立ったもの、必要だと感じたものは何ですか？

Ｑ９．近所に連絡をとり合える患者仲間はいますか？

　　　また、緊急時にその方からインスリン・針などを借りることはできますか？

　□ いる、借りられる　　　

　□ いるが、借りられるか不明　　

　□ いない　　　　　　　　

　□ わからない

Ｑ10．災害前後の期間を通してどのような情報が役に立ちましたか？

　　　また、どんな情報があると役に立つと思いますか？

Ｑ11．つぼみの会からの案内は役に立ちましたか？

　□ 役に立った　　　　

　□ 役に立たなかった

　□ LINEグループに入っておらず、案内があったことを知らなかった

　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ12．今回の災害をふまえ、今後の為に備えようと思ったことがあればご記入ください。

Ｑ13．そのほか今回の災害で経験されたこと、会へのご意見等ございましたら

　　　自由にご記入下さい。

　　ご協力ありがとうございました。

　　アンケート結果につきましては、集計後みなさまにお伝えする予定です。

　　※ 郵送での回答は受け付けておりませんので、資料送付元への郵送はご遠慮下さい。

2019.12